domingo, 20 de dezembro de 2009

Filme Número 23 - Transtorno Delirante X Esquizofrênico Parnóide

Analisar filmes, pode ser um ótimo instrumento para estudantes aprender a diagnosticar e se familiarizar com os termos da psicopatologia.

Número 23 é um exemplo disto, excelente filme, filme com bom enredo e um suspense que te envolve até o final da trama. Recomendo a todos assistir, ler e estudar sobre o assunto.

Abaixo do texto há as formas de diagnosticar Transtorno Delirantes e Esquizofrenia parnoide.





Título Original: The Number 23
Tempo: 95 minutos
Cor: Colorido
Ano de Lançamento: 2007 - EUA - Estréia dia 23 de março de 2007.
Recomendação: 14 anos

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Por Eduardo J. S. Honorato e Denise Deschamps



Este era para ser o terceiro filme que escolhemos para este site. Tinhámos 3 dramas e 2 comédias =32 = 23 ao contrário. Acho que era um sinal para incluírmos este filme no site com urgência. Se vocês gostarem é sinal de que o número estava certo.

Jim (ou Jimmy) Carrey se consagrou em Hollywood através das comedias chamadas “pastelão”, e seu maior talento era a grande habilidade de fazer caretas. Sua semelhança física com o lendário Jerry Lewis o tornaram agradável aos olhos da antiga geração, ao mesmo tempo que a temática se seus filmes eram direcionadas para os novos adolescentes da América.

Inúmeros “zeros” acrescidos ao seu cachê, Carrey passou a fazer filmes mais “complexos”, ou, como dizem alguns críticos, com “algum conteúdo”. Começando com o filosófico “O Show de Truman” (The Truman Show, 1998) até o mais recente “Brilho Eterno de uma Mente sem Lembranças (Eterrnal Sunshine Of The Spotless Mind, 2004 ), temos agora mais um filme, dele, que pode ser analisado sob o ponto de vista psi. 23 nos apresenta um enredo, em primeira pessoa, de um belíssimo caso de psicose, em clássica progressão.

Carrey interpreta dois personagens. Walter Sparrow na vida real e Fingerling, em sua imaginação. Tem uma pacata e simples vida, até que alguma coisa ou algo (fator desencadeante) desperta um quadro “estranho”.

Sempre que você conversar com alguém que teve contato com pacientes com estes quadros, vai perceber que eles sempre mencionam que a pessoa comecou a “ficar estranha”. Ela não muda de um dia para outro. Não “dorme bem e acorda diferente”. É por isso que é importante, em casos histórico familiar, ficarem atentos a alguns sinais iniciais, pois pesquisam apontam para grande influência genética em alguns casos.

Um dos pontos interessantes é notar o início do seu “delírio”. Como estamos falando com de uma Psicose, de novo, um Ego bem fragilizado, que “corta” com a realidade para viver em um surto. Isso que dizer, em termos mais gerais e simples, que a “nossa” realidade é muito angustiando e gera sofrimento a estas pessoas. Esse processo está longe de ser algo consciente. Como seu Ego é bastante fragilizado, semelhante ao de uma criança no inicio do desenvolvimento psíquico, lá naquelas tão faladas “fases” descritas brilhantemente por Freud, esse nosso “mundo” amedronta esta pessoa. Para fugir desse sofrimento, ele “corta” com a nossa realidade e recria uma outra, baseada em suas fantasias infantis

Apesar dos delírios serem um corte, eles expressam algo deste inconsciente, e por isso, conseguimos ter expressões através da arte, demonstrando que o inconsciente, onde temos a criatividade, consegui ser expresso. Voce já parou para pensar que muitos artistas eram tido como “loucos” em sua época? O que diferencia então um “louco de um gênio”? A aplicabilidade de suas idéias? Da Vinci era um louco ou um gênio? Ele criou projetos de coisas que aparentemente eram absurdas, mas que se mostraram muito aplicáveis anos depois. Um surto psicótico expressa muitas coisas contidas no inconsciente e que não temos acesso em todo o momento, apenas em surtos, análise, sonhos, etc. Assim, nesses surtos existe muito do que chamamos de criatividade, pois é no inconsciente freudiano que ela reside, remeterá a constante discussão no que tange a potência pulsional em seu pólo de criação.

Voltando então aos sintomas deste quadro, acreditamos serem muito importantes os relatos destes pacientes, que devem ser entendidos pelo profissional. Vale ressaltar que em Psicopatologia existe uma grande diferença entre Sinais e Sintomas e que a maneira como são descritos os sintomas é de grande importância para o entendimento do quadro clínico.



Muitos perguntam como lidar com um surto na clínica. Confrontar, contestar, racionalizar ou usar da nossa realidade para a contrapor ou isso não é uma indicação técnica? Se você assim o fizer, correrá o risco deste paciente abandonar o acompanhamento e nunca mais retornar.

Existem casos nos quais os pacientes já foram atendidos e medicados por um psiquiatra, mas a medicação ainda não fez efeito ou aquele profissional está adequando a melhor medicação. Nesses, e em outros casos, é preciso “Viajar na maionese”. Sim, com quem relata um surto, você tem que embarcar na história dele e resgatar o saudável. Todo surto ou corte com a realidade possui um ponto saudável a partir do qual é possível sim fazer um resgate. O surto também pode ser entendido como uma tentativa de se ater a nossa realidade, de uma maneira que ela se torne suportável a este Ego. Por maior que seja o corte há uma pequena parte que se mantêm em contato com a realidade e o trabalho psicoterápico está em identificar que parte é essa e iniciar o trabalho por ali. Para isso, você precisa entender, catalogar e identificar esse sintoma....não basta embarcar, tem que saber “mapear”. De qualquer forma o objetivo último será o de aumentar essa porção do ego e torná-lo capaz de lidar com o teste de realidade sem sucumbir.

Porém, não estamos vendo o mesmo quadro que o do filme.

Muitos se confundiram com este filme, acreditando que poderia ser um caso de Esquizofrenia Paranóide, como no filme” Uma Mente Brilhante”. Muitos confundem a Esquizofrenia Paranóide com a Paranóia (Freud), também chamada da Transtorno Delirante. Uma dica simples e que pode ajudar no diagnostico diferencial está relacionada com a análise das “funções do Ego”. Os Delírios (surtos) mais “bizarros” estão relacionados com a Esquizofrenia, afinal, um Ego mais fragilizado, com defesas mais antigas, em uma fase lá no início.

No caso de Sparrow temos um delírio não bizarro. Ele começa a incomodar a vida, mas o sintoma vai consumindo aos poucos o paciente. Com certeza alguém já se sentiu assim. Na clínica, trabalhamos muito com a “reação” que o paciente provoca em “nós”(contra-transferência) e isso facilita a entender o psiquismo dele. É por isso que Psicólogos clínicos continuam sempre fazendo terapia e supervisão.

Ao ver Sparrow na televisão, sentiu qualquer reação negativa? É normal. Além de um bom ator, boa maquiagem e boa iluminação, ele tem “algo estranho” que incomoda a todos.

Diferentemente do Esquizofrênico, que se não tratado terá consequências sociais negativas, o paciente com Paranóia consegue até manter um nível de vida Social e suas funções intelectuais. Sparrow escolhe um tipo de vida pacato, longe de todos. Aqueles “excêntricos” da vida e das novelas.

Vale ressaltar que todos esses quadros, se bem acompanhados por um psiquiatra e com acompanhamento psicológico têm total condições de viver uma vida tranquila como qualquer outra pessoa. Grande parte do problema ainda reside no preconceito.

Aí voce fica confuso com o filme, pois “do nada” ele muda radicalmente. Ninguém consegue entender o que aconteceu...Tudo desencadeado por um simples livro, com uma idéia obsessiva pelo número 23 e suas combinações, como se uma maldição se abatesse sobre a realidade, controlada e conduzida por este numero mágico.

Reparem que nos surto dele não é tão simples assim, e nos deixa confuso. Sim, confuso porque ele também lembra aquele personagem do Jack Nicholson em “Melhor Impossível” (TOC). Mas tem diferenças sim.

Ao longo do filme as cenas se sobrepõem podendo haver confusão de quem é quem... se estamos assistindo a uma cena da realidade ou uma da ficção de Fingerling. Seus delírios de traição (em relação a sua esposa e um amigo da família) começam a se mesclar com a imaginação da ficção. Um exemplo clássico de Delírio de ciúmes[2]. Se entendermos que o “ciúmes[3]” é um sentimento complexo, que envolve tanto o pensamento quanto os sentimentos, podemos perceber que como as funções do Ego de Sparrow estão totalmente afetadas, este ciúmes é decorrente deste quadro patológico, ou seja, totalmente irreal, traz no fundo uma defesa contra os componentes homoeróticos de sua libido.

Quem quiser entender melhor sobre a psicodinâmica desses quadros, uma boa dica de leitura seria o que Freud escreveu em seu caso clássico chamado Schroeber, ali nesse texto, ele demonstrará toda a construção do delírio e os impulso presentes em uma formação de compromisso entre desejo e defesa que remeterão ao conjunto da libido, ao jogo das pulsões em busca da descarga.

Utilizando como base a Psicologia de Orientação Analítica (POA), com os conceitos de Psicopatologia e Psicodinâmica, fica fácil perceber que estamos lidando com um caso de Psicose. Há presença de confusão alucinatória (recriada a partir de suas fantasias e desejos) e Egossintonia (ausência de consciência do estado mórbido). Suas funções do Ego de Sensopercepção, Pensamento, Linguagem, Conduta e Afeto estão alteradas, apesar de sua Inteligência permanecer intacta.

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Com essas informações, já podemos suspeitar de um caso de paranóia (DSM-IV-TR / 297.1 – Transtorno Delirante). Verificando o DSM-IV-TR, percebe-se que Walter satisfaz todos os critérios de diagnostico, recebendo a classificação do tipo PERSECUTÓRIO, onde a maldição do número 23 o persegue por toda a vida, não importando a lógica real temporal. Acredita que sua vida, e dos demais, é regida por esse número, que está sempre atrás dele, prestes a destruir sua vida. Há presença constante desta ameaça.

Os delírios do paranóide são mais “estruturados”[4] do que os delírios de um Esquizofrênico Paranóide[5]. Tanto que, sua esposa Agatha e seu filho Robin, passam a vivenciar seu delírio, acreditando, pelo menos no início, em sua obsessão gerada pelo livro. A estruturação do delírio chega a convencer aos menos despreparados, dado o nível de organização existente. Na atuação clínica, podemos referenciar em Lacan, que contribuiu para a diferenciação entre estes dois psicodiagnósticos quando identifica a crença delirante destes pacientes.[6]

Através destes delírios, Sparrow re-constrói seu mundo, ou seja, sua tentativa, não é “apenas” uma fuga da realidade, mas uma tentativa de reconstruí-la através da projeção ou ainda de sucessivas identificações projetivas.

As causas do transtorno de Walter podem ser explicadas de acordo com a abordagem utilizada, indo desde Freud (uma fantasia de desejo homossexual reprimido) até Kaplan (fator estressor significativo). A relação de Walter com suas figuras parentais não nos é apresentada com clareza, o que nos permite apenas inferir alguns comportamentos sobre seus pais, como um pai possivelmente autoritário, ocupando local de grande importância no psiquismo da criança, literalmente “roubando a cena” da figura materna, nesses primeiros e importantes anos de vida. (Vide Caso Schreber[7]). Assim como Freud escrevera, os sintomas do Paranóide são frutos da negação e repressão de impulsos homossexuais dirigidos a figura paterna.

É fácil nos deixarmos levar pela sua obsessão pelo número 23, e a partir daí pensar em um psicodiagnostico de Neurose Obsessiva. Entretanto, vemos nitidamente ao longo do filme que sua obsessão passa a fazer parte de um surto psicótico, mais completo e mais estruturado, havendo vivencia total dessa sintomatologia, o que já nos remete novamente a psicose. Devemos lembrar também, que assim como uma obsessão, o surto psicótico é uma tentativa de “esquecer” algo, mas apenas com um desdobramento diferenciado.

Ao terminar de ler este texto, anote as horas, + o dia, + a sua idade, e faça uma combinação aleatória. Se você conseguir chegar ao valor 23, ou algum dos seus múltiplos ou inversões, isso é um “sinal” de que você precisa assistir a esse filme. (risos)



Sugestão de leitura:

ELZIRIK, Cláudio, Psicoterapia de orientação analítica: teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas;1989.

FREUD, Sigmund. Notas Psicanalíticas sobre um Relato Autobiográfico de um Caso de Paranóia. (1911). Obras completas, Ed. Imago: Rio de Janeiro, 1996

FENICHEL, O. Teoria psicanalítica das neuroses. 10 ed. São Paulo: Atheneu, 2004.

Erros de gravação no Filme Número 23

1. Na hora que Walter percebe que está atrasado e vai fechar a porta do seu furgão, ele estica sua mão para a frente, em vez de fazer isso para trás, onde a porta normalmente fica quando está aberta. Para quem trabalha com o caminhão, ele deveria se lembrar sempre como a porta fica quando está aberta.

2. Quando Walter vaiu tentar pegar o cachorro, ele se abaixa e coloca sua vara no chão na tomada de frente, depois do corte para a tomada de costas ele a coloca novamente no chão. Observe que na tomada de frente ele já levantou o braço e segurou a luva.

3. Quando o cachorro morde o braço de Walter é possível ver a proteção por baixo da camisa dele. Um enchimento que se dobra nitidamente.

4. Quando Agatha está esperando por Walter, ela aparece no meio da calçada sem nada à sua frente, depois do corte na tomada da calçada ela já aparece em outra posição folheando as revistas.


Mandem dicas de filmes para analisarmos juntos
até mais

TRANSTORNO DELIRANTE

Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno Delirante é a presença de um ou mais delírios não-bizarros que persistem por pelo menos 1 mês (Critério A). Um diagnóstico de Transtorno Delirante não é dado se o indivíduo já apresentou um quadro sintomático que satisfazia o Critério A para Esquizofrenia (Critério B). Alucinações auditivas ou visuais, se presentes, não são proeminentes.

Alucinações táteis ou olfativas podem estar presentes (e ser proeminentes), se relacionadas ao tema do delírio (por ex., sensação de estar infestado com insetos, associada com delírios de infestação, ou a percepção de emitir odor fétido por um orifício corporal, associada com delírios de referência). Exceto pelo impacto direto dos delírios, o funcionamento psicossocial não está acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é obviamente estranho ou bizarro (Critério C).

Se episódios de humor ocorrem concomitantemente com os delírios, sua duração total é relativamente breve, comparada com a duração total dos períodos delirantes (Critério D). Os delírios não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., cocaína) ou uma condição médica geral (por ex., doença de Alzheimer, lúpus eritematoso sistêmico) (Critério E).

Embora seja especialmente importante determinar se os delírios são bizarros para a distinção entre Transtorno Delirante e Esquizofrenia, este caráter bizarro pode ser difícil de julgar, especialmente entre diferentes culturas. Os delírios são considerados bizarros quando claramente implausíveis, incompreensíveis e não extraídos de experiências comuns da vida (por ex., a crença de um indivíduo de que um estranho retirou seus órgãos internos e os substituiu pelos de outra pessoa sem deixar quaisquer cicatrizes ou ferimentos).

Em comparação, os delírios não-bizarros envolvem situações que poderiam concebivelmente ocorrer (por ex., ser seguido, envenenado, infectado, amado à distância ou traído pelo cônjuge ou parceiro romântico).

O funcionamento psicossocial é variável. Alguns indivíduos podem parecer relativamente intactos em seus papéis interpessoais e ocupacionais. Em outros, o prejuízo pode ser substancial e incluir baixo ou nenhum funcionamento ocupacional e isolamento social.

Quando um fraco funcionamento psicossocial está presente no Transtorno Delirante, ele decorre diretamente das próprias crenças delirantes. Por exemplo, um indivíduo convencido de que será assassinado por "criminosos da Máfia" pode abandonar seu emprego e se recusar a sair de casa, exceto tarde da noite e apenas usando roupas diferentes de seus trajes habituais. Todo este comportamento é uma tentativa compreensível de evitar ser identificado e morto por seus supostos assassinos.

Em comparação, o fraco funcionamento na Esquizofrenia pode ser devido a sintomas tanto positivos quanto negativos (particularmente avolição). Similarmente, uma característica comum em indivíduos com Transtorno Delirante é a aparente normalidade de seu comportamento e aparência quando suas idéias delirantes não estão sendo questionadas ou postas em prática. Em geral, o funcionamentos social e conjugal estão mais propensos a sofrer prejuízos do que os funcionamentos intelectual e ocupacional.

Subtipos
O tipo de Transtorno Delirante pode ser especificado com base no tema delirante predominante:

Tipo Erotomaníaco. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delírio diz respeito a ser amado por outra pessoa. O delírio freqüentemente envolve um amor romântico e união espiritual idealizada, ao invés de atração sexual.

A pessoa sobre a qual esta convicção é mantida geralmente detém uma posição social superior (por ex., uma pessoa famosa ou um superior no trabalho), mas pode ser um completo estranho. Os esforços para contatar o objeto do delírio (por telefonemas, cartas, presentes, visitas ou até mesmo vigilância) são comuns, embora ocasionalmente a pessoa mantenha seu delírio em segredo.

A maioria dos indivíduos com este subtipo em amostras clínicas consiste de mulheres; a maior parte dos indivíduos com este subtipo em amostras forenses são homens. Algumas das pessoas com o Tipo Erotomaníaco, particularmente os homens, entram em conflito com a lei em seus esforços no sentido de alcançar o objeto de seu delírio ou em tentativas desencaminhadas de "salvá-lo" de algum perigo imaginário.

Tipo Grandioso. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delírio é a convicção de ter algum grande talento (irreconhecido) ou conhecimento ou de ser o autor de alguma descoberta importante. Com menor freqüência, o indivíduo pode ter o delírio de possuir um relacionamento especial com uma pessoa importante (por ex., de servir de consultor para o Presidente) ou de ser uma pessoa importante (sendo que neste caso a pessoa real pode ser considerada uma impostora).

Os delírios grandiosos podem ter um conteúdo religioso (por ex., a pessoa acredita ter uma mensagem especial oferecida por uma divindade).

Tipo Ciumento. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delírio diz respeito a estar sendo traído pelo cônjuge ou parceiro romântico. Esta crença é injustificada e está baseada em inferências incorretas apoiadas por pequenas "evidências" (por ex., roupas em desalinho ou manchas nos lençóis), que são colecionadas e usadas para justificar o delírio.

O indivíduo com o delírio geralmente confronta seu cônjuge ou parceiro e tenta intervir na infidelidade imaginada (por ex., restringindo a autonomia do cônjuge ou parceiro, seguindo-o em segredo, investigando o amante imaginário ou agredindo o parceiro).

Tipo Persecutório. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delírio envolve a crença de estar sendo vítima de conspiração, traição, espionagem, perseguição, envenenamento ou intoxicação com drogas, estar sendo alvo de comentários maliciosos, de assédio ou obstruído em sua busca de objetivos de longo prazo. Pequenos deslizes podem ser exagerados e se tornar o foco de um sistema delirante.

O foco do delírio freqüentemente se concentra em alguma injustiça que deve ser remediada pela ação legal ("paranóia querelante"), podendo a pessoa afetada envolver-se em repetidas tentativas de obter satisfação, apelando aos tribunais e outras agências governamentais.

Os indivíduos com delírios persecutórios com freqüência sentem ressentimento e raiva, podendo recorrer à violência contra aqueles que supostamente os estão prejudicando.

Tipo Somático. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delírio envolve funções ou sensações corporais. Os delírios somáticos podem ocorrer de diversas formas. Os mais comuns envolvem a convicção de estar emitindo odor fétido através da pele, boca, reto ou vagina, de estar infestado com insetos sobre ou sob a pele, de abrigar um parasito interno; de que certas partes do corpo são (contrariamente a todas as evidências) malformadas ou feias, ou de que certas partes do corpo (por ex., o intestino grosso) não estão funcionando.

Tipo Misto. Este subtipo aplica-se quando não há predomínio de qualquer tema delirante.
Tipo Inespecificado. Este subtipo aplica-se quando a crença dominante no delírio não pode ser claramente determinada ou não está descrita entre os tipos específicos (por ex., delírios de referência sem um componente persecutório ou grandioso proeminente).

Características e Transtornos Associados
Problemas sociais, conjugais ou profissionais podem resultar das crenças delirantes do Transtorno Delirante. Idéias de referência (por ex., de que eventos aleatórios têm uma importância especial) são comuns em indivíduos com este transtorno. A interpretação desses eventos geralmente é consistente com o conteúdo de suas crenças delirantes.

Muitos indivíduos com Transtorno Delirante desenvolvem um humor irritável ou disfórico, que habitualmente pode ser compreendido com uma reação às suas crenças delirantes. Especialmente com os Tipos Persecutório e Ciumento, podem ocorrer acentuada raiva e comportamento violento. O indivíduo pode envolver-se em um comportamento litigioso, ocasionalmente levando a centenas de cartas de protesto a órgãos governamentais ou legais e muitas aparições em tribunais.

Dificuldades legais podem ocorrer no Transtorno Delirante, Tipo Ciumento e Tipo Erotomaníaco. Os indivíduos com Transtorno Delirante, Tipo Somático, podem submeter-se a exames e procedimentos médicos desnecessários. Deficiência auditiva, severos estressores psicossociais (por ex., imigração) e baixa situação sócio-econômica podem predispor um indivíduo ao desenvolvimento de Transtorno Delirante.

A ocorrência de Episódios Depressivos Maiores provavelmente é maior em indivíduos com Transtorno Delirante do que na população geral. Tipicamente, a depressão é relativamente leve e começa após o início das crenças delirantes proeminentes. O Transtorno Delirante pode estar associado com Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno Dismórfico Corporal e Transtornos da Personalidade Paranóide, Esquizóide ou Esquiva.

Características Específicas à Cultura e ao Gênero
A bagagem cultural e religiosa de um indivíduo deve ser levada em conta na avaliação da possível presença de Transtorno Delirante. Algumas culturas têm crenças amplamente mantidas e culturalmente aceitas, que poderiam ser consideradas delirantes em outros contextos. O conteúdo dos delírios também varia entre diferentes culturas e subculturas.

O Transtorno Delirante, Tipo Ciumento, provavelmente é mais comum em homens do que em mulheres, mas não parece haver uma grande diferença entre os gêneros na freqüência do Transtorno Delirante em geral.

Prevalência
O Transtorno Delirante é relativamente incomum nos contextos clínicos, e a maioria dos estudos sugere que o transtorno responde por 1-2% das baixas nos sistemas de internação em saúde mental. Ainda há informações precisas insuficientes sobre a prevalência deste transtorno na população, mas a melhor estimativa situa-se em torno de 0,03%.

Em vista de sua idade de aparecimento geralmente tardia, o risco de morbidade durante a vida pode estar entre 0,05 e 0,1%.

Curso
O início do Transtorno Delirante em geral se situa na fase intermediária ou tardia da idade adulta, mas pode ocorrer antes. O Tipo Persecutório é o subtipo mais comum. O curso é bastante variável. Especialmente no caso do Tipo Persecutório, o transtorno pode ser crônico, embora freqüentemente ocorram períodos de preocupação maior ou menor com as crenças delirantes.

Em outros casos, períodos de remissão completa podem ser seguidos por recaídas. Em outros casos, ainda, o transtorno apresenta remissão em alguns meses, sem recaída subseqüente. Algumas evidências sugerem que o Tipo Ciumento pode ter um prognóstico melhor do que o Tipo Persecutório.

Padrão Familial
Alguns estudos constataram que o Transtorno Delirante é mais comum entre parentes de indivíduos com Esquizofrenia do que seria esperado do mero acaso, enquanto outros estudos não encontraram qualquer relação entre Transtorno Delirante e Esquizofrenia.

Existem algumas evidências de que o Transtorno da Personalidade Esquiva e o Transtorno da Personalidade Paranóide podem ser especialmente comuns entre parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Delirante.

Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico de Transtorno Delirante é feito apenas quando o delírio não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. Um delirium, uma demência e um Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica Geral podem apresentar sintomas que lembram o Transtorno Delirante. Por exemplo, delírios simples de perseguição (por ex., "alguém entra em meu quarto à noite e rouba minhas roupas") na fase inicial da Demência do Tipo Alzheimer seriam diagnosticados como Demência [288]do Tipo Alzheimer, Com Delírios.

Um Transtorno Psicótico Induzido por Substância, especialmente devido a estimulantes como anfetamina e cocaína, pode ter sintomatologia idêntica ao Transtorno Delirante, mas geralmente pode ser diferenciado pela relação cronológica entre o uso da substância e o início ou a remissão das crenças delirantes.

O Transtorno Delirante pode ser diferenciado da Esquizofrenia e do Transtorno Esquizofreniforme pela ausência de outros sintomas característicos da fase ativa da Esquizofrenia (por ex., alucinações auditivas ou visuais proeminentes, delírios bizarros, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatônico, sintomas negativos). Comparado com a Esquizofrenia, o Transtorno Delirante em geral produz menos prejuízo nos funcionamentos ocupacional e social.

Pode ser difícil distinguir entre Transtornos do Humor com Aspectos Psicóticos e Transtorno Delirante, uma vez que os aspectos psicóticos associados com os Transtornos do Humor geralmente envolvem delírios não-bizarros sem alucinações proeminentes.

A distinção depende do relacionamento temporal entre a perturbação de humor e os delírios e da gravidade dos sintomas de humor.

Se os delírios ocorrem exclusivamente durante episódios de humor, o diagnóstico é de Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos. Embora os sintomas depressivos sejam comuns no Transtorno Delirante, eles geralmente são leves e apresentam remissão, ao passo que os sintomas delirantes persistem, e não indicam um diagnóstico separado de Transtorno do Humor.

Ocasionalmente, sintomas de humor que satisfazem todos os critérios para um episódio de humor são sobrepostos à perturbação delirante. Se os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor estão presentes por uma porção substancial da perturbação delirante (isto é, o equivalente delirante do Transtorno Esquizoafetivo), então se aplica um diagnóstico de Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação, acompanhado por Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação ou Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação.

Os indivíduos com Transtorno Psicótico Compartilhado podem apresentar sintomas similares àqueles vistos no Transtorno Delirante, mas a perturbação tem etiologia e curso característicos. No Transtorno Psicótico Compartilhado, os delírios surgem no contexto de um estreito relacionamento com outra pessoa, sua forma é idêntica aos delírios da outra pessoa, e diminuem ou desaparecem quando o indivíduo com Transtorno Psicótico Compartilhado é separado do indivíduo com o Transtorno Psicótico primário.

O Transtorno Psicótico Breve é diferenciado do Transtorno Delirante pelo fato de os sintomas delirantes, no Transtorno Psicótico Breve, durarem menos de 1 mês.

Um diagnóstico de Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação pode ser feito quando não há informações suficientes disponíveis para selecionar entre Transtorno Delirante e outros Transtornos Psicóticos, ou para determinar se os sintomas apresentados são induzidos por uma substância ou resultam de uma condição médica geral.

Pode ser difícil diferenciar a Hipocondria (especialmente Com Insight Pobre) do Transtorno Delirante. Na Hipocondria, os temores de ter uma doença grave ou a preocupação acerca de ter uma doença séria são mantidos com uma intensidade que não chega a ser delirante (isto é, o indivíduo consegue admitir a possibilidade de que a doença temida não está presente).

O Transtorno Dismórfico Corporal envolve uma preocupação com algum defeito imaginário na aparência. Muitos indivíduos com este transtorno mantêm crenças com uma intensidade que não chega a ser delirante e reconhecem que sua impressão sobre a própria aparência é distorcida.

Uma parcela significativa dos indivíduos cujos sintomas satisfazem os critérios para Transtorno Dismórfico Corporal, entretanto, mantém suas crenças com intensidade delirante.

Quando os critérios para ambos os transtornos são satisfeitos, tanto Transtorno Dismórfico Corporal quanto Transtorno Delirante, Tipo Somático, podem ser diagnosticados. Os limites entre Transtorno Obsessivo-Compulsivo (especialmente Com Insight Pobre) e Transtorno Delirante às vezes podem não ser claros.

A capacidade dos indivíduos com Transtorno Obsessivo-Compulsivo de reconhecer que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais ocorre em uma linha contínua. Em alguns indivíduos, o teste de realidade pode ter-se perdido, podendo a obsessão alcançar proporções delirantes (por ex., a crença de ter causado a morte de alguém por tê-la desejado).

Se as obsessões progridem para crenças delirantes persistentes que representam um papel importante no quadro clínico, pode-se aplicar um diagnóstico adicional de Transtorno Delirante.

Em comparação com o Transtorno Delirante, não existem crenças delirantes definidas ou persistentes no Transtorno da Personalidade Paranóide. Sempre que uma pessoa com um Transtorno Delirante tem um Transtorno da Personalidade preexistente, o Transtorno da Personalidade deve ser anotado no Eixo II, seguido pela expressão "Pré-mórbido", entre parênteses.

Critérios Diagnósticos para F22.0 - 297.1 Transtorno Delirante
A. Delírios não-bizarros (isto é, envolvendo situações que ocorrem na vida real, tais como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distância, traído por cônjuge ou parceiro romântico ou ter uma doença) com duração mínima de 1 mês.
B. O critério A para Esquizofrenia jamais foi satisfeito.
Nota: alucinações táteis e olfativas podem estar presentes no Transtorno Delirante, se relacionadas ao tema dos delírios.
C. Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de suas ramificações, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é visivelmente esquisito ou bizarro.
D. Se episódios de humor ocorreram durante os delírios, sua duração total foi breve relativamente à duração dos períodos delirantes.
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou de uma condição médica geral.
Especificar tipo (os tipos seguintes são atribuídos com base no tema predominante do(s) delírio(s):
Tipo Erotomaníaco: delírios de que outra pessoa, geralmente de situação mais elevada, está apaixonada pelo indivíduo.
Tipo Grandioso: delírios de grande valor, poder, conhecimento, identidade ou de relação especial com uma divindade ou pessoa famosa.
Tipo Ciumento: delírios de que o parceiro sexual do indivíduo é infiel.
Tipo Persecutório: delírios de que o indivíduo (ou alguém chegado a ele) está sendo, de algum modo, maldosamente tratado.
Tipo Somático: delírios de que a pessoa tem algum defeito físico ou condição médica geral.
Tipo Misto: delírios característicos de mais de um dos tipos acima, sem predomínio de nenhum deles.
Tipo Inespecificado.

ESQUIZOFRENIA PARNÓIDE

Por Elias Celso Galvêas (*)

Segundo o dicionário Aurélio:

(1) “Esquizofrenia - Termo psiquiátrico que serve para denominar um afecção mental que se caracteriza pelo relaxamento das formas usuais de associação de idéias, baixa de afetividade, autismo e perda de contato vital com a realidade, (...)”.

(2) “Paranóia – Uma das formas de psicopatia (doença psíquica) caracterizada pelo aparecimento de ambições suspeitas, que se acentuam evoluindo para delírios persecutórios e de grandeza – estruturados sobre base lógica”.


Portanto, “Esquizofrenia Paranóide” é uma modalidade de esquizofrenia que, vista como uma significativa perda de contato vital com a realidade, através do relaxamento das formas usuais de associação de idéias, toma forma (ou aspecto) de paranóia, vista, por sua vez, como um aparecimento de ambições desmedidas (suspeitas) que evoluem, geralmente, para mania de grandeza (megalomania) aliada a delírios persecutórios. No entanto, é interessante observar que apesar de ser observado o relaxamento das formas usuais de associação de idéias (característico da esquizofrenia), os sentimentos de perseguição e megalomania são, freqüentemente, estruturados sobre base lógica.


A esquizofrenia é uma das mais devastadoras dentre as desordens mentais conhecidas, fazendo com que o doente perca (parcial ou totalmente) o contato com a realidade objetiva. Os pacientes com essa modalidade de desordem psíquica costumam ver, ouvir e/ ou sentir sensações que realmente não existem na realidade objetiva e concreta, de que as pessoas supostamente “normais” partilham; e tais sensações percebidas pelo esquizofrênico - que não pertencem à realidade objetiva das pessoas consideradas normais - são denominadas “alucinações”. Para entender melhor o que são essas alucinações e como elas agem no indivíduo doente, basta ver o filme “Uma Mente Brilhante” – que é a história de John Nash, um famoso matemático esquizofrênico que elaborou uma teoria revolucionária no campo da macroeconomia, mas que, por outro lado, tinha sérios problemas afetivos devido à doença que, de certa forma, prejudicava seu julgamento objetivo em relação à realidade concreta que o cercava – apesar de não comprometer seu campo cognitivo.

Da mesma forma, o esquizofrênico é capaz de se estruturar logicamente a fim de se convencer veementemente de fatos que simplesmente não condizem com a realidade objetiva (desilusão) que o cerca. Essa verdade (ou conjunto de verdades) o consome completamente, em todos os sentidos, passando a viver em função das fantasias por ele criadas, fundindo-as (muitas vezes brilhantemente) com a realidade objetiva e concreta que ele deveria estar vivendo. Esse processo, por sua vez, recebe o nome de desilusão, que se caracteriza por uma ruptura significativa (ou mesmo total) com a realidade objetiva e concreta com a qual precisamos estar em permanente em contato.

A “esquizofrenia paranóide” é, portanto, uma modalidade de esquizofrenia (com todas as características acima descritas), e que se aproxima da paranóia, na medida em que o indivíduo apresenta tal desordem mental estruturada em traços visíveis de megalomania (mania de grandeza) e desilusões persecutórias freqüentes. Dependendo do grau (intensidade) em que a doença se manifesta, nada impede que, de modo geral, os esquizofrênicos possam ser pessoas inteligentes, criativas e produtivas.

De qualquer forma, os esquizofrênicos geralmente sofrem demasiadamente, no sentido de que não sabem distinguir suas fantasias, manias e fixações da realidade que os cerca. Tendem a criar, portanto, mundos fantasiosos à parte, dentro do qual passam a viver isolados, posto que suas fantasias tendem a funcionar como um tampão em relação à realidade objetiva, funcionando, dessa forma, como uma muralha ao convívio social. É bem provável que os esquizofrênicos ajam dessa maneira por apresentarem, em todos os sentidos, uma baixa resistência à contrariedades, perdas e frustrações: eles não suportam que duvidem deles ou que contrariem a lógica das idéias absurdas que freqüentemente estruturam.

As primeiras manifestações de “esquizofrenia paranóide” costumam aparecer, em média, entre os 16 e 34 anos. É uma doença que não tem cura, mas que pode, porém, dependendo do grau, ser controlada através de medicamentos e acompanhamento psicoterapêutico, permitindo ao indivíduo levar uma vida relativamente normal. Ataques mais graves, em graus mais severos e com maior freqüência, podem exigir internações periódicas.


AS CAUSAS

Como já deve ter sido mencionado, a “esquizofrenia paranóide” é uma das piores modalidades esquizofrenia, que se caracteriza por ser uma desordem mental causadora de intensas distorções no modo de pensar, bem como nas percepções dos sentidos: o indivíduo portador da doença ouve e vê coisas que, de fato, não existem, se vistas pelo prisma de uma “realidade concreta e objetiva” - dentro da qual, nós, indivíduos não portadores dessa doença, estamos inseridos.

Os fatores que causam precisamente a “esquizofrenia paranóide” ainda são obscuros, sendo que já se sabe que o desequilíbrio na captação e recaptação de uma combinação de importantes neurotransmissores cerebrais constitui a causa fundamental da doença. No entanto, detalhes mais precisos sobre esse desequilíbrio e sobre o processo que o causa ainda são um grande mistério a ser desvelado pela ciência moderna.

O fator hereditário possui um papel significativo, de importância, posto que já foi observado que é mais provável (aumento de probabilidade) de se ser um esquizofrênico, caso o indivíduo possua algum histórico de esquizofrenia na família. O stress e o excesso de álcool não causam a esquizofrenia, pois a esquizofrenia é uma doença de origem genética e, portanto, inata, ou seja, o indivíduo nasce potencialmente com ela. Porém o stress - aliado ao uso abusivo do álcool - pode agravar tanto os sintomas de quem possui a doença, quanto criar, em determinado grau, um quadro sintomático comportamental naqueles que não apresentam a doença.


O PRINCIPAIS SINTOMAS PARA O CORRETO DIAGNÓSITICO DA DOENÇA

A esquizofrenia é uma doença que, geralmente, se desenvolve gradualmente – apesar de que, em determinados casos, ela pode se manifestar como um surto repentino. As pessoas mais próximas ao indivíduo esquizofrênico costumam perceber as mudanças primeiro do que o próprio.

Dentre os principais sinais, estão:

• Confusão mental;
• Inabilidade (ou incapacidade) para tomar decisões por si mesmo;
• Alucinações;
• Mudanças nos hábitos alimentares ou de sono, bem como nos níveis de energia;
• Desilusões (no sentido científico da palavra, anteriormente explicado);
• Nervosismo;
• Dizeres estranho e comportamento bizarro;
• Isolamento em relação aos amigos, trabalho ou estudos;
• Freqüente negligência à higiene pessoal;
• Raiva (intensa e freqüente) e agressividade (moderada);
• Indiferença pela opinião de terceiros;
• Tendência freqüente a discutir – com predileção a assuntos polêmicos ;
• Forte convicção de superioridade em relação aos demais, e que as pessoas são incapazes de entendê-lo.


O TRATAMENTO PSICOFARMACOLÓGICO

Sem medicação e acompanhamento psicoterapêutico, a maior parte dos “esquizofrênicos paranóides” tornam-se incapazes de operar no mundo real. Sem auxílio dos medicamentos e da orientação de um profissional competente, eles poderão desenvolver severas alucinações e desilusões, podendo, facilmente, se tornarem perigosas, tanto para eles mesmos como para as pessoas que o cercam.

Os medicamentos mais comuns para o tratamento da “esquizofrenia paranóide” são: o Thorazine, o Haldol e o Risperdal, capazes de combater os sintomas de maneira eficaz, em 4 entre cada cinco pacientes (ou seja, são eficientes em 80% dos casos). Os tratamentos com os medicamentos duram de quatro a oito semanas. Como a doença é incurável, terapias convencionais ou grupais podem ajudar o paciente a entender melhor a sua condição, aprendendo, com isso, a conviver com sua doença, o que é decisivo para o aumento gradual de sua qualidade de vida e produtividade. Mas lembre-se: jamais tome remédios sem a consulta prévia de um especialista no assunto, principalmente se você ainda não sabe se possui ou não a doença. Procure, primeiramente, estudar e entender ao máximo os seus problemas, em todos os sentidos.


NO CASO DA NECESSIDADE DE UMA INTERNAÇÃO

No caso de saber que irá ser internado, é provável que o indivíduo já tenha passado por isso outras vezes e já conheça a sua condição de esquizofrênico. Todavia, no caso de ser a primeira internação, o primeiro surto, não se apresse em obter um diagnóstico de algum curioso de plantão, pois somente um psiquiatra experiente, devidamente qualificado e habilitado, poderá diagnosticar seu problema como “esquizofrenia”, bem como dizer se a modalidade da mesma é a “paranóide”. Tampouco, tente adivinhar o que está acontecendo: só por que leu um artigo interessante, não ache que é mestre no assunto, pois você sempre terá alguma coisa a aprender, assim como os especialistas na área também terão. Simplesmente aceite todo o tipo de ajudar que puder: da família, dos amigos, do especialista que acompanha o seu caso, etc.

O tratamento para um surto esquizofrênico irá, sem dúvida, necessitar de uma internação em tempo integral, em clínica especializada, de onde o paciente não poderá sair, e aonde o mesmo poderá ser assistido por uma equipe de profissionais que, seguramente, saberão o que fazer. É importante que o responsável pela internação conheça a clínica e seus antecedentes, procurando colher o maior número possível de referências e informações sobre a mesma, bem como sobre os profissionais que estarão cuidando do caso.

Com o passar do tempo, na medida em que os sintomas forem se amenizando, o especialista deve considerar a possibilidade de transferir o paciente para um sistema de tratamento ambulatorial, onde será possível permitir que o mesmo retorne à sua casa, no final de mais um dia de tratamento. Nessa etapa, os pacientes podem vestir suas próprias roupas; porém, deve-se ter o extremo cuidado em evitar que os mesmos tenham contato com qualquer objeto pontiagudo, assim como: tesouras, facas, estiletes, etc., que deverão ser devidamente guardados pelos funcionários da clínica.

Pacientes que se mostrarem excessivamente agressivos, após o período do tratamento, poderão ser arbitrariamente hospitalizados por seu médico (ou “presos” pela polícia) por até três dias. De qualquer forma, enquanto hospitalizados, os pacientes deverão passar pelos seguintes procedimentos:

• Terapia em grupo: consiste na formação de um grupo de apoio formado por pessoas que sofrem problemas semelhantes (no caso, de esquizofrenia paranóide). Dentro do grupo, o indivíduo e os demais (seus semelhantes em sofri-mento) sentem-se plenamente à vontade, no sentido de compartilhar (entre si) suas dores, angústias e sentimentos mais profundos. A terapia em grupo é orientada por um profissional competente, geralmente um psiquiatra com formação psicanalítica.

• Terapia individual: em termos clínicos, consiste numa terapia que irá complementar a terapia grupal, não sendo, por isto, considerada menos importante que ela. A terapia individual é uma tentativa de se conferir a oportunidade ao paciente de se encontrar individualmente com seu terapeuta, a fim de procurar aprender meios de conviver e lidar com a sua doença.

• Reuniões com a família: nessas sessões, o especialista irá procurar fazer com que a família entenda e ajude na recuperação do paciente, ao mesmo tempo em que prepara o terreno adequado para que o mesmo retorne ao seio familiar e reduza a possibilidade de recaídas posteriores .

• Isolamento: caso o paciente sinta-se incapaz de controlar a si mesmo, o especialista e membros de sua equipe procuram algum meio de isolar o mesmo do contato com os outros pacientes – tanto para a sua própria segurança, quanto para a segurança dos demais. Em casos em que o paciente apresente agressividade excessiva, ele poderá ser amarrado à cama até que recobre a sua serenidade e possa voltar ao convívio com os demais.

• Tratamento eletroconvulsivos: também conhecida como “Terapia de Choque”, é aconselhável somente em casos extremos, quando é observado no paciente um comportamento excessivamente evasivo e de isolamento voluntário, devido a um quadro de depressão profunda. Esse tipo de tratamento, se monitorado e bem dosado, poderá, além de eliminar o quadro depressivo, poderá contribuir para acelerar a melhora e a recuperação do paciente como um todo. O tratamento consiste em ligar eletrodos ao cérebro do indivíduo, aplicando uma corrente elétrica forte a ponto de causar, repetidas vezes, convulsões mo-deradas - que duram determinado período de tempo. O paciente perde a memória, apresentando freqüentes lapsos, em todos os sentidos. Porém a memória volta à sua normalidade, geralmente, em duas semanas.

Fontes:
http://maxpages.com/elias/Esquizofrenia_Paranoide
http://virtualpsy.locaweb.com.br/dsm_janela.php?cod=39

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